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Informations sur le patient
Description de l'incident :
(Veuillez fournir une description détaillée de l'incident, y compris les médicaments impliqués, les effets indésirables observés, et toute autre information pertinente)
Actions prises jusqu'à présent :
(Avez-vous déjà contacté le pharmacien ou la pharmacie ? Avez-vous consulté un médecin ?)
Documents joints (le cas échéant) :
(Veuillez inclure tout document pertinent, tel que des ordonnances, des rapports médicaux, des photos, etc.)
